Antaŭparolo
Karaj esperantistoj geamikoj,
Mi malkovris esperanton kiam mi estis jam 77 jaraĝa. Mirakle, post ses monatoj mi estas jam tradukinta mian francan libron « La fumado », kaj poste la « Lerno-libreton por malfumadi ». (Eblas elŝuti tiujn libron senpage tie ).
Geamikoj multe laboris senpage por korekti miajn multajn erarojn. Sed mi ne deziras ĉiam peti ilin por helpo. Tial mi retmetas nekorektite tiun artikolon. Ĝi enhavas multajn teknikajn vortojn, kiujn mi malfacile aŭ netrafe tradukis. Se vi trovos erarojn (certe mi devige multe eraris) aŭ proponus plibonajn tradukojn, bonvolu atentigu ilin al mi, por plibonigi tekston en nia bela lingvo. Por kompari, vi povas elŝuti la originalan francan version aŭ anglan el la Formindepa retejo.
Anticipe dankegon..
La HAS (Alta Sana Instanco) pretiĝas revizi la 2003. Afssaps-an1 [1] rekomendon pri strategioj por fumĉesi. Tiu rekomendo « de bona praktiko » estas skribita, kiel ultaj aliaj, en nekontrolata situacio de konfliktoj de intereso inter spertuloj kaj farmaciaj firmaoj. La rezulto estis promocio de medikamentoj, poke aŭ neefikaj, eĉ ties bilanco inter beneficoj kaj riskoj ne estas bona.
En tiu letero, sendita al la Prezidanto de la HAS la 27-a de juno 2013, la Profesoro Robert Molimard resumas la scienciajn sciadojn pri la vera efekto de la nikotino ĉe fumantoj. Ili permesas kompreni bezonon de ekspertistoj, nedependantaj de farmaciaj firmaoj, por ellabori novajn fidindajn rekomendojn, kaj efike helpi tiujn, kiuj deziras fumĉesi.
Tiu escerpta dokumento, devena de 65 jaroj de esploroj de pioniro de la « tabakologio » en Francio, estas leginda kaj releginda de ĉiuj flegistoj kaj pacientoj, kiuj deziras koni la realan rolon de nikotino en tabaka dependeco, en fumĉeso, por havi altkvalitan flegadon, liberigitan el komercaj influoj.
Plano de la letero : |
.
Fournes-en-Weppes, le 27-a juno 2012
A
Monsieur le Professeur Jean-Luc HAROUSSEAU
Président du Collège de la HAS
2 Avenue du Stade de France
93218 Saint Denis la Plaine Cedex
Signoro Prezidanto,
La Paul-Guiraud hospitalo en Villejuif, kie mi plu praktikas propravole, informas min pri la gvidnoto rilate al ĝisdatigo de la 2003. Afssaps rekomendoj de bonaj praktikoj por helpi fumantojn fumĉesi.
Fakte ŝajnas necesa edikti novan rekomendon, des pli ke emas ke tia rekomendo eble estiĝas deviga por kuracistoj. Do gravegas ke ĝi akordiĝos kun plibonaj scienciaj pruvoj, kaj sendependos de iu ajn komerca influo, kontraŭe al la 2003. rekomendo.
Pro tio ke mi estas ano de la administrada konsilio de la Formindepo, kaj responsulo pri ĉio rilate al tabakismo, ĝia Prezidanto komisias mi por diri al vi miajn cerbumaĵojn pri tiu temo.
Mi pensas ke mi havas specialan fortan sperton pri tabako kaj tabakismo :
– Klinikan. Mi malfermis en 1977 en la Hospitalo de Nanterre unu el la unuaj konsultoj por fumantoj, kiuj deziras fumĉesi, kaj ĝis nun pluigas ĝin en la Hospitalo Paul Guiraud. Mi persone ĉiam plenumis tiujn konsultadojn.
– Eksperimentan. Mi dediĉis la esplorojn de mia eksperimenta medicina laboratorio, en la pariza UER des Saints-Pères, al dependeco de tabako kaj de ĝiaj komponantoj. Mi pluigas tiujn esplorojn en la neŭro-psiko-farmakologia laboratorio de D-ro Renaud de Beaurepaire en la Paul-Guiraud hospitalo.
– Asocian. En 1983, mi fondis la « Societon por la studo de tabako dependeco », kiu estiĝis en 1990 la « Societo de Tabacologio », laŭ neologismo kiun mi proponis. Mi prezidis ĝin ĝis 2004.
– Edukadan. Mi kreis en 1986 en Parizo V diplomon "Tabaka dependeco kaj rilataj kondutaj fenomenoj". Mi organizisadis ĝin ĝis 2009, sub la titolo « Interuniversitata Tabacologia Diplomo » al Parizo XI - Parizo XII. Tio estas, mi kredas, la unua kunordigita edukado en la mondo sur la temo. Mi malfermis retejon por daŭrigi kaj disvastigi tiun instruadon, post kiam mi emeritiĝis el la Universitato.
Pro tiu sperto, mi estis nepetinte destinata en 2003 al la laborgrupo de Afssaps, kiun prezidis la Profesoro Gilbert Lagrue. Tamen mi ne partoprenis en ellaborado de tiu Rekomendo.
Fakte, pro tio ke tiam ne estis ankoraŭ eldonita la ordo de apliko de la Artikolo 26 de la Leĝo de 4. marto 2002 (Dekreto 2007-454 de 25. marto 2007), la diversaj fakuloj implikitaj por la redaktaĵo de tiu Rekomendo ne devigas deklari siajn ligojn de intereso. Tamen, ŝajnis evidenta al mi, ke ĉi tiu grupo estis sub la reganta influo de GSK kaj Pfizer, Pierre Fabre Santé kaj Novartis firmaoj. Pro tio ke mi havis sperton de antaŭaj kunvenoj en simila atmosfero, unu ĉe AFSSAPS kaj du ĉe INPES [2], mi plene komprenis ke miaj argumentoj ne estis havonta iun ajn ŝancon esti aŭdataj. Sekve, la vasta analizita bibliografio ne estis objekto al necesa objektiva kritiko, dum la cititaj esploroj estas plejparte financita de la farmacia industrio [3].
Tiu Rekomendo sekve aperas ĝuste kiel oficiala subteno de promocio de medikamenta kuracado, tiutempe esence per nikotino. Sed la gvidnoto eksplicite rilatas al la ĝisdatigo de la usona Guideline 2000 [4], kies spiriton ĝi reflektas. Donita la konsiderindaj interesligiloj de la usonaj opiniestroj kun la ĉefaj usonaj farmaciaj kompanioj, kiuj fabrikas aŭ vendas « demamigantajn » drogojn por fumĉesi, mi grave zorgas pri la sendependeco de la venonta Rekomendo.
Ove Ferno, sveda kemiisto de la firmao LEO, diris en intervjuo la sagaon de la disvolviĝo de nikoting gumo, de 1967 ĝis patento en 19785 [5]. Laŭ lia sinobservo, li estis konvinkinta, ke nikotino estas la kialo de la tabaka dependeco. Tamen la teamo de Russell en Londono jam sindemandas pri tio [6].
Fakte, simplaj observoj povas dubigi ke nura nikotino eksplikus la potencan tabakan dependecon :
– Kutime, post kiam kemiisto izolis aktivan molekulon el dependiga planto, toksomaniuloj rapide uzas ĝin, same kiel ili uzas morfinon el opio, kokainon el kokaa folio, tetrahidrocannabinolon el kanabo, ktp.
– Ni konas nikotinon de du jarcentoj. Ĝi estas ekstraktita, sintezita, uzata kiel insekticidon, tamen ni ne havas iun ajn observon de ĝia uzo kiel drogo.
– En tempoj de milito, kiam tabako estas malabunda kaj kontingenta, neniu dokumento raportas aldonon de nikotino al cigaredoj faritaj de diversaj folioj, salvio, juglandarbo ktp. uzataj kiel anstataŭantoj por tabako.
– Sub la samaj kondiĉoj, neniu trafiko de nikotino estas raportita.
– Oni povas aĉeti puran nicotinon ĉe kemiaj kompanioj (Fluka) je 440 € por litro. Tio ekvivalas 143 paketojn da cigaredoj por 1€. Neniu drogo estas tiom ĉipa.
Nikotino estas natura molekulo, de longe konita, same kiel ĝiajn metodojn de ekstraktado aŭ sintezo. Do nenio pri ĝi estas nun patentebla. Ĝia prezo estas ege ĉipa kompare kun ĝia toksa dozo. Farmaciaj firmaoj, kiuj deziras surmerkatigi ĝin, devas alfronti problemon de rentabilitato. Piloloj aŭ ingestendaj solvitaĵoj de nikotino estas tro simplaj kaj malmultekostaj formoj, tiel ke ili elmetas sin senprotekte al konkurado. Do estis absolute necesa pliigi prezon de tiaj medikamentoj. Solvo alvenis per ekspluatado de « la efekto de unua hepata trafluo ». La glutita nikotino estas sorbata de la intesto. Poste, ĝi estus alkondukata de la porda vejno al hepato, kiu detruus ĝin antaŭ ke ĝi eniras la generalan sangan cirkuladon. Tiel, ĝi estiĝus neefika. Do necesis imagi donajn vojojn por kurtcirkviti la hepaton.
La buĉa kaj naza mukozo kaj la haŭto estas drenata de periferiaj vejnoj. Ilia sango do alvenas, sen traflui la hepaton, rekte en la dekstran koron, el kiu ĝi trafluas la pulman cirkviton (kiun povas eviti nikotina inhalilo) ĝis la madekstran koron, kaj poste trafas la cerbon. Tial oni finpretigis maĉgumojn, gluplastrojn, nazajn sprajilojn, inhalilojn, kiuj estas patenteblaj kun alta aldonita valoro. Grava obĵeto estas ke la hepato ne tute detruas la glutitan nikotinon. De longe oni scias ke triono de la sorbita dozo eskapas detruon kaj eniras senŝanĝe la sisteman cirkuladon [7]. Je la pH-o de la korpo, triono de la nikotino ne estas jonigita, do estas tre liposolvebla. Ĝi povas esti sorbita kun grasoj kaj kondukita de la toraka dukto ĝis la vejna konfluejo de la kolo, kurtcirkvikanta la hepaton. Do simple gluti 4 mg-n da nikotino en glaso de akvo alportus 30%-n el ĝi en arterian sangon, t.e 1,2 mg-n, same kiel maĉgumon je 4 mg.
Oni multe insistas pri la tre kurta tempo,7-9 sekundoj, por ke inhalita nikotino el cigareda enblovo trafas la cerbon. Tiel ĉiu enspiro igus supron de nikotinemio, kiu ripete « pafus » la cerbon. Tia nikotina pafado estus gravega por estigi kaj subteni dependecon, tiel klarigus la sukceson de cigaredoj. Tamen, pozitrona tomografía montris ke tiuj suproj ne ekzistas en la cerbo. Radioaktiva nikotino amasiĝas tre iom post iom en la cerbo, ĝis maksimumo en ĉirkaŭ 5 minutoj [8]. Pli simple, la snufuloj aŭ tabakmaĉuloj ekstreme dependas de tabako, sen havi tiajn nikotinemiaj suprojn.
Karl Fagerström, diplomita de Psikologio en 1975, eklaboris ĉe la firmao LEO por prepari tezon pri maĉgumo. En 1978, li proponis teston por taksi la dependecon de fumantoj, la FTQ-on (Fagerström Tolerance Questionnaire = Tolereca demandaro de Fagerström). Tiu titolo estas neŭtra kaj relative nekomprenebla, sed Fagerström klare diris ke la testo estas taksi dependecon je nikotino, rigardatan kiel klarigo de la tabaka dependeco [9]. En 1983, li estas dungita de la firmao, kiu estiĝas Pharmacia & Upjohn. Li estiĝas Direktoro de sciencia informado pri nikotinaj substituaĵoj.
[10]
Tiu raporto, bazinta la tutan evoluon de la historio de "nikotinaj subsituaĵoj", estas bazita sur silogismo :
– Premiso 1 : Tabako kaŭzas potencan dependecon.
– Premiso 2 : Tabako enhavas nikotinon, kiu estas neŭrotropa veneno malofte trovita en aliaj plantoj.
– Konkludo : Nikotino kaŭzas la tabakan dependecon.
Fakte, tio estas pura sofismo. Tabako enhavas tiom da aliaj substancoj, kiuj povas agi sinergie, eble kun nikotino, ke tia konkludo ne povas esti deduktita. Plie, inter la 3200 referencoj de tiu grandega raporto, oni serĉus vane artikolon, kiu montras ke homo povas dependiĝi de nura nikotino. Kontraŭe, la ĉapitro "kuracado" centras tuj pri la "nikotina anstataŭada terapio". Sed tiam oni ne havis sperton pri efikeco de tiu nova terapio, ĉar la FDA ĵus aprobis la surmerkatigon de la 2 mg-a maĉgumo.
Sed la kazo estis lanĉita. La "Testo de nikotina dependeco", kreita de Karl Fagerstrom, estis universale diskonigita kaj rekomendita, inkluzive en la 2003 Rekomendo de la AFSSAPS [11]. Li kontribuis al enplanti ideon, ke nikotino kaŭzas tabakan dependecon. Tiu pravigas medikamenton, kiu kontentigas bezonon de fumantoj, sen ajna danĝero de cigaredo.
Tamen tio estas klara semantika misuzo, ĉar neniu el la ses demandoj de Fagerströma testo aludas nikotinon. En la unuaj ok testaj demandoj nur unu, poste retirigita kiel netrafa, rilatis al la nikotina rendimento de cigaredoj. Komunfaktora dismeto elmontris rapide ke la plejparto de la varianco estas klarigita de du ortaj faktoroj : 1 - la fruereco de la unua cigaredo de la tago kaj 2 - la kvanto de cigaredoj fumitaj ĉiutage [12]. Do tiu testo taksas nur cigaredan dependecon. Jen kion Fagerström, rompanta el siaj sponsoroj, ĵus memkonfesas post jaroj de toksado de mensoj, finfine petante ke estos ŝanĝata la titolo de lia testo [13].
Tio estas la centro de la temo. Ni povas jam rimarki, ke ne ekzistas ekzemplo de unua uzo de nikotino sola kiel "drogo", dum toksiĝemuloj rapide adoptas purigitajn molekulojn, ĉerpitajn el plantoj de kiuj ili dependas.
La sola klariganta ebleco estus persistado de restaĵa dependeco de nura nikotino, induktita en eks-fumantoj dum ili fumadis :
– Kvankam ĝi jam delonge estas disponebla kiel insekticido, ni ne havas ekzemplon de uzo de nikotino anstataŭanta tabakon dum tempoj de tabaka malabundeco.
– En fruaj studoj pri nikotina kontraŭ placeba maĉgumo, la procento de tiuj, kiuj fumĉesis kaj adis maĉi gumon post unu jaro estas preskaŭ sama, ĉu aktiva gumo aŭ placebo, 44% kontraŭ 42% [14]. Du faktoroj povas klarigi tian altan procenton en ambaŭ grupoj : 1 – Maĉada tiko. 2 – Timo ekbruligi cigaredon tuj post maĉgumĉeso.
– La procento de tiuj, kiuj daŭre uzas nikotinajn substituaĵojn, ĉe eksfumantoj, kiuj antaŭe forte dependas de tabako, estas malforta kaj malcerta. Post jaro, nur 6% daŭre uzadas maĉgumon [15]. Enketo en 2007 konfirmas la maloftecon de tia daŭra uzo. El 1518 fumantoj, nur 76 (5%) ankoraŭ uzadas nikotinon post unu jaro, el kiuj 2% uzas gluplastojn, 7% sublangaj pilolojn, 8% tablojdojn, 8% inhalilojn, 9% maĉgumojn kaj 13% nazajn spruĉigilojn [16].
– Do la eksfumantoj, kiuj tre dependis de tabako, ne estiĝas tre dependantaj de nura nikotino, kiel elmontras la tre malgranda procento de tiuj, kiuj estiĝas dependantaj de nikotinaj gluplastoj. Kiam la farmacia formo asocias sensan stimulon, tiu procento kreskas, sed restas multe malpli granda ol tio, kion ni povus antaŭvidi el anstataŭigo de dependa planto per nura uzo de ĝia pura aktiva molekulo. Kutime, pura aktiva molekulo estas ĝenerale multe pli dependiga ol la originala planto, eĉ ofte trudanstataŭas ĝian uzadon.
La fenomeno « Titriĝo de nikotino » estas forta argumento por diri ke fumanto adaptas sian fumadon por akiri optimuman kontentigan dozon de nikotino. Tiel, se oni modifas lian cigaredon, li ŝanĝas sian fummanieron por enhavi sian dozon [17] . Fumantoj kapablas eltiri saman kvanton da nikotino el forta aŭ malforta nikotina produktokvanto [18]. En mia laboratorio, C. Cohen komparis du cigaredojn, kiuj produktas saman kvanton da CO kaj da gudro. Fumantoj fumis ilin samritme dum 30 minutoj. Ŝi elmontris ke ili fumas malpli komplete ol normalan cigaredon tiun, kiu produktas la plej grandan kvanton da nikotino. Plie, ili ekbruligas pli malfrue unu el siaj propraj cigaredoj kaj fumas ĝin malpli tute. Ili tute ne ŝatas tiujn grandproduktokvantajn cigaredojn, kiujn ili taksas abomenegaj. Tiel, nikotino estas satiganta, sed ne rekompensanta [19]. En ĉiuj miaj esploroj ĉe ratoj, mi trovis ĉiam ke nikotino estas abomena. Tiel oni povas hipotezi ke la fenomeno de titriĝo, plivole ol esprimanta bezonon akiri minimuman kontentigan dozon (« sojla efekto »), prefere esprimas « plafonan efekton », limiganta la konsumon antaŭe ke okazas abomena sento.
Se oni hipotezas ke fumanto kapablas adapti sian enprenon da nikotino al sia propra optimuma nivelo, estas logika provi adapti dozon al tiu, kiu estas spontane enprenita de la fumanto, kalkulita el saliva kotinino, por plibonigi sukcesojn de nikotinaj substituaĵojn. La rezultato estas tute negativa [20].
Granda plimulto de eldonaĵoj konsentas por atribui al la nikotina maĉgumo plibonigon de sukceso de fumĉesaj provoj. Tamen, la procento de abstinantoj restas je malalta nivelo. Tiel, meta-analizo de 14 hazardigitaj esploroj en specialigitaj konsultoj, kiuj komparas sukceson de nikotina maĉgumo kun placebo, trovas 27%-n kontraŭ 18%-n post 6 monatoj kaj 23%-n kontraŭ13%-n post 12 monatoj. Tamen, tiaj diferencoj estas multe malpli gravaj en ĝenerala praktiko, 17% kontraŭ 13% post 6 monatoj, kaj 9% kontraŭ 5% post 12 monatoj [21].
Rilate al gluplastoj, meta-analizo de 17 esploroj (N=5098) estas relative favora. 27% kontraŭ 13% je la fino de la terapio, kaj 22% kontraŭ 9% post 6 monatoj [22].
En 2008, grandega meta-analizo de la grupo Cochrane estas ankaŭ favora, kun sama rezulto. 132 esploroj koncernas 40 000 fumanton, sekvitajn dum almenaŭ 6 monatoj. Totale, RR ( Relativa Ratio)=1,58 (1,50-1,66), kies 1,43 por maĉgumo, 1,66 por gluplasto, 1,90 por inhalilo, 2,0 por tabloido, kaj 2,02 por spruĉilo [23].
Tamen alia meta-analizo de 7 esploroj konkludas tre malpli bone. Kvar koncernas maĉgumojn, 2 inhalilojn, kaj unu lasas elekti inter la du formoj. 2 767 fumantoj havis nikotinan medikamenton aŭ placebon dum de 6 ĝis 18 monatoj, poste estis sekvitaj de 18 ĝis 26 monatoj. Nur 6,75% kun nikotino estis abstinantaj post 6 monatoj, kontraŭ duono kiuj havis placebon [24].
Kelkaj gravaj objetoj mildigas tiujn rezultojn de nesciadaj hazardigitaj esploroj. Certe, ili estas favoraj, sed kun malgrandaj diferencoj, averaĝe 1,6 fojoj la efekto de placebo :
1 - Teorie, se la nesciada esploro estus rigora, ne plimulte ol 50% el fumantoj kapablus diveni kiun produkton ili uzas. Do sufiĉas demandi tion al ili. Tamen, ili konas la efektojn de nikotino, kaj ofte ili kapablas diveni trafe. Fakte, la kvalito de la nesciado ĝenerale ne estas tiel taksita [25].
2 - Kompare kun sendependaj esploroj, rezultoj de tiuj financitaj de farmaciaj firmaoj estas pli ofte signifikaj, kun pli gravaj OR (Odd Ratio = kvota rilato) [26]. Plie, rezultoj emas esti publikigitaj en pli efektivegaj revuoj [27].
3 - Oni malfacile povas kalkuli artifikon de publikigo, dum ĉiuj esploroj ne estas ĉiam publikigitaj. Tiel mi persone kunordigis plurnacian esploron pri nikotina gluplasto. Ĝi estas trebone efektvigita de specialigita je klinikaj esploroj firmao (Besselaar). Sed la financinta firmao de la esploro ne publikigis ĝin, pro tio ke la rezulto ne estas favora.
Plie, post kiam oni povas aĉeti nikotinajn substituaĵojn sen preskribo, kaj vendi ilin libere « over the counter (trans vendotablo) » sen iu ajn psikologia helpo, ili ne plu estas efikaj post tri monatoj [28]. Pluraj meta-analizoj esploris tiun temon. Tiel unu koncernas 4 hazardikitajn esplorojn, kiuj komparas nikotinan gluplaston kun placebo. La rezulto favoras nikotinon ( OR= 2,5). En 4 aliaj esploroj, kiujn komparas preskribitan kun transvendotabla aĉeto, kies du estas hazardigitaj, rezultatoj ne estas homogenaj. Kune, rezulto ne estas significa (OR = 1,4 ; IC (konfidintervalo) 95 % : 0,6-3,3). Post 6 monatoj, procento de abstinuloj estas tre malalta, nehomogena laŭ esploroj (de 1% ĝis 11%), entute 7% (IC 95 % : 4 % to 11 %) [29].
Revuo de metodoj uzitaj de publikaĵoj pri la intereso de nepreskribita nikotina substituaĵo en reala loĝantaro malkovras multajn malperfektaĵojn, kies provizadon de substituaĵoj senpage, neeston de kvalita taksado de nesciado, de bona prizorgado, kaj gravajn limigojn relative al meta-analizoj. Tiu revuo konkludas ke la pliboneco de senhelpa fumĉeso per transvendotabla nikotina substituaĵo ne estas konvinke elmontrita [30].
Grava temo estas efikeco en kohortesploroj. En demandaro en 1998 al partoprenantoj de kohorto, kiu komencis en 1989, 1 954 responduloj fumadis en 1989, 36% estas uzintaj nikotinajn substituaĵojn, kiujn tiam oni povis aĉeti sen preskribo (10% maĉgumon, 16% gluplaston, 10% ambaŭ). Ilia sukcesprocento estas 30%, kontraŭ 39% ĉe la neuzintoj (p<0,01). La aŭtoroj konkludas je tiu rezulto veŝajne signifas uzemon de nikotino ĉe la tre dependaj fumantoj, kiuj ne sukcesas senhelpe fumĉesi [31].
Alia prospektiva esploro el la Harvard School of Medicine aleatore rekrutis telefone eksfumantojn, kiuj fumĉesis dum la du lastaj jaroj. Ili estis intervjuitaj dum periodo de januaro 2001 ĝis junio 2002, poste de januaro 2003 ĝis junio 2004, finfine de januaro 2005 ĝis junio 2006. Oni taksis procenton de abstinuloj, laŭ ke ili uzis aŭ ne nikotinajn medikamentojn, kun aŭ ne konsiloj de profesiuloj, aŭ ambaŭ. La konkludo estas senreviga. Neniu efekto estas notita sur daŭra abstino, sendepende de la uzata terapio [32].
Aduleskuloj estas loĝantaro, ĉe kiu efikeco de terapio estus gravega. Meta-analizo de 6 hazardigitaj esploroj estas faritaj ĉe 816 fumantoj 12-20-jaraĝaj. Neniu signifikativa pligrandigo de abstino estas observita [33].
Komence, necesis preskribo de kuracisto por aĉeti maĉgumojn. Tio grave limigis ilian divastigon, despli ke Socia Asekuro ne akceptas rembursi ilin. Tio estas logika. Nikotino ne estas kuracado de pulmkancero, de infarkto aŭ de kronika bronkito. Ĝi kapablus preventi ilin nur tre nerekte, aleatore, longatempe. Socia Asekuro ĉiam rifuzadis financi preventon, pro tio ke tiu ĉi koncernas grandajn loĝantarojn, do estas tre multkosta. Ĝi konsideras ke tiu dependas de regada politiko de publika sano.
Pro tio ke remburso ŝajnas neebla, farmaciaj firmaoj premadis por ke nikotino estos aĉetebla sen preskribo, ĉar neeblo aĉeti ĝin sen kontrolo nek limo kiel tabako estas nelogika. Ili sukcesis, tial ke ili estas permesita reklamadi tiujn produktojn en amaskomunikiloj, kio estas malpermesita por preskribitaj medikamentoj. Tamen, malgraŭ fortegaj televidaj reklamadoj, dum ne necesas reklamadi per televido aŭ malantaŭ busoj por ke heroinomanioj mem malkovras ke kodeino iomete mildigas ilian mankon, fumantoj ne sekvis. Vendoj ne ekpligrandigis, kaj ĝenerala efikeco ne kreskis.
Tiam premgrupoj pli forte agadis registaron por transpaŝi malpermeson de remburso. Ili prezentas medikamentojn de « tabaka demamigo » kiel nepre necesaj, tiel ke je la 1. de februaro 2007, la franca registaro decidas atribui 50€ jare al ĉiu fumanto kaj 150€ al fumantaj gravedulinoj por helpi ilin aĉeti nikotinajn substituaĵojn. Ĵus post ĝia surmerkatigo, vareniklino profitis ankaŭ de tiu decido, sed poste ĝi estis eksigita pro pluraj akcidentoj, attribuitaj al tiu produkto. Nature, la Sana Asureco devigas pagi. Sed, malgraŭ tia maskita remburso, firmaoj plu reklamadas, iafoje per ne rekte trafanta maniero por vareniklino, tiel ke : « Tabako, mi fumĉesas dank’al mia kuracisto », kiu estas kampanjo lanĉita de la firmao Pfizer kun partnereco de diversaj sciencaj societoj.
Iomete pli por ke tiuj medikamentoj estus finance ŝarĝitaj de la kolektivo estas ke fumantoj akirus ilin senpage, evidente la Sana Asureco pagus. Tre malmulte da publikaĵoj taksas efekton de senpago sur sukcesoj. La plej malnova koncernas nur 375 fumantojn. Mi povis legi nur resumon. Ĝi ne detalas grupokonsiston. La dunganto provizis produkton. Post unu jaro, sukcesoj estis 38% kaj 27%, favore al la senpaga nikotino [34]. Centroj de Sana Esploroj plenumis francan grandan esploron. Du grupoj estis konsistigitaj. En la 22 Centroj de la « intervena grupo », 1 585 fumantoj (38% el la elekteblaj) akceptis eniri la esploron. Ili ricevas dokumenton, kiu eblas ilin akiri senpage el apotekisto necesan kvanton da maĉgumoj aŭ gluplastoj, laŭ ilia deziro, por 3 monatoj da kuracado. En la 23 Centroj de la kontrolgrupo, 2597 fumantoj (54,9% el la elekteblaj), akiras nur minimuman konsilon. Demandaro estas sendita hejmen por taksi evoluon de fumado. 26% el demandaroj estas resenditaj de ambaŭ grupoj. 29,9% el la intervena groupo kaj 10,3% el la kontrolgrupo fumĉesis [35]. Tiu estas sciada esploro de efekto de nikotinaj substituaĵoj kompare kun nur konsiloj Sukcesprocento tute similas samajn sciadajn esplorojn, eĉ iajn esplorojn kontraŭ placebo. Tiu esploro neniel analizas efekton de senpago, tiel ne kapablas favori tiun-ĉi. Preskaŭ neeblas konstrui nekritikeblan esploran protokolon pri tia temo. Tamen alia vojo estas plenumita. La hipotezo estas akirigi senpage gluplastojn por 2, 4, 6 kaj 8 semajnoj da kuracado, al fumantoj, kiuj estas taksitaj sufiĉe motivitaj, pro tio ke ili jam kontaktis helptelefonlineon por fumĉesi. Telefonkontakto post 12 monatoj taksas rezultaton. Neniu rilato inter dozo kaj sukceso estas notita. Aŭtoroj konfesas ke ili kapablas nenion firme konkludi el tiu esploro, kaj ke necesas pluajn esplorojn [36].
Klare nikotino ne estas la sola kaŭzo de tabaka dependeco. Sed tiu molekulo ne estas inerta. Iajn fumantoj eble profitas de ĝiajn farmakologiajn efektojn, kvankam tiuj-ĉi ne kapablas krei dependecon, tamen ili povas pluigi ĝin.
Nikotino pligrandigas glukemion rapide, ĉar sia adrenergia efekto produktas glukozon el la hepata glukogeno. Per humura vojo, ĝi sekreciigas adrenalinon per direkta ago sur la adrenala medolo. Per nerva vojo, ĝi stimulas la simpatan postganglionan neŭronon, kiu konstituas la hepatajn glukosekreciigajn nervojn. Tiel, la unua matena cigaredo pligrandigas glukemion pli rapide ol matenmanĝo. Tiun konfirmas la nepublikigita esploro, pri kiu mi jam parolis. Fumantoj spertis fastan matenan sangan esploron, en la tago antaŭ glui ilian unuan gluplaston, kaj havis sangan kontrolon post 6 semajnoj da kuracado. La glukemio de la 76 fumĉesintuloj ne ŝangas de la unua esploro, dum ĝi pligrandigas je 4,7% (p<0,001) ĉe la 218, kiuj refumadas. Sed, koncerne nur la 76, kiuj havas la placebogluplastojn, la unua glukemio de fumĉesintoj estas 5 mOs/l, dum tiu de refumintoj estas sub 4,6 mOs/l. Ĉio okazas kvazaŭ milda propra hipogukemio ne estiĝas tolerebla de iaj fumantoj, kiam ili provas ĉesi. Tial, ili malsategas, do aŭ ili refumas, aŭ manĝas por pligrandigi glukemion, konsekvence ili pligrasigas, kio estas bona kialo por refumadi [37]. Tiel eble klariĝas iaj sukcesoj per nikotino, ĝenerale ne pli daŭre ol kelkaj semajnoj da abstino, antaŭ ol fumantoj retrovos ilian glukemian ekvilibron post ke denove ili ekbruligas cigaredon.
Multe da fumantoj diras ke nikotino stimulas ilin, vigligas ilin, helpas ilin labori, korpe kaj psike. Tio estas klare stimula ago de nikotino sur la locus coeruleus [38]. Post fumĉeso, iaj fumantoj eble sentas malgrandigon da efikeco, kiun plibonigas nikotinaj medikamentoj. Fakte, tabletoj da glukozo mildigas bezonon fumi [39].Tamen hazardigita esploro ne elmontras efekton sur abstino [40]. Tio elmontras ke hipoglukemio ne estas kialo de la tabakan dependecon, kvankam glukozo mildigas efekton de manko de nikotino.
Plejparto da fumantoj diras ke cigaredo malstreĉas ilin. Tio ŝajnas paradokso, ĉar kontrastas kun la adrenerga efekto de cerba stimulo, same kiel dum streĉo kiu, kiel ĝia nomo evokas, kontraŭe kaŭzas muskolan streĉon per stimulo de la malsupreniranta retikula sistemo. Tiu fenomeno estas nomita “Paradokso de Nesbitt”. Oni proponis multajn klarigojn, sed neniu estas tute kontentiga [41]. Fakte, oni jam konis la responson tre antaŭe la publikigo de Nesbitt [42]. Nikotino direkte stimulas la interneŭronon de Renshaw, en la antaŭa korno de la mjelo. Tiu neŭrono inhibas la motorajn neŭronojn α, kiuj normale devigus respondi per pligrandigo de muskola tonio al la nervimpulsoj el ŝpinilformaj neŭromuskoloj, kiuj kontrahiĝas pro la retikula stimulo per nikotino. Tiu inhibo kaŭsas malgrandigon de muskola tonio, veran muskolan rilaksiĝon, kiun sensas fumanto. Tiu rilaksiĝo devenas el la mjelo, kontrastanta la cerban stimulo. Tia efekto, speciale ĉe stresiĝitaj personoj, povas esti sensitaj de fumantoj kiel profito, kaj ankaŭ klarigi la unuaj favoraj efektojn de nikotino je la komenco de abstino.
Tamen la cerba stimulo per nikotino pluas streson kaj angororeton, kiuj do emas mildiĝi post fumĉeso [43].
La elmontro de rekompensa sistemo [44] kaŭzis multegajn esplorojn pri efektoj de dependigaj substancoj sur la nucleus accumbens. Fakte, preskaŭ ĉiuj konitaj drogoj stimulas tiujn cerbajn strukturojn, ofte fortege. Nature oni eksplikis tabakan dependecon pro tio ke, tiel aliaj drogoj, nikotino stimulas ilin. Multe da klarigivaj skemoj estas publikigitaj en la vulgariganta gazetaro.
Tamen, nikotino stimulas ilin tre malforte, kompare kun amfetamino aŭ kokaino. Dum jaroj, mi provadis vane instrui ratojn doniĝi nikotinon, dum mi facile sukcesis ke ili doniĝas kokainon. Oni sulcesas nur per artifikoj, anstataŭanta per nikotino kondutfortigivan produkton, kiu jam instigis elektitajn devenajn ratojn doniĝi ĝin. Etendo al homa tabakismo modelon aŭ la sekrecion de dopamino en la nucleus accumbens el rezultatoj de bestaj esploroj, tre variaj laŭ specio kaj deveno, ne ŝajnas sufiĉe pravigita [45]. Ĉe Homo, rezultatoj de esploroj pri la sekrecio de dopamino en la striaton per nikotino ne estas tiel klaraj. Nikotino ne igas ĝeneralan diferencon de nikotina koncentriteco inter iuj ajn esploritaj regionoj de la striato. Tamen, individuaj ŝanĝoj de nikotina koncentriteco estas interrilataj kun agrablaj subjektivaj sentoj (ĝojo, amuzo), kiuj tamen sugestas ke dopamino eble aktoras en la efektoj de nikotino [46].
Kontraŭe ŝajnas pli interesaj rezultatoj la efektoj de nikotino sur la cerbaj strukturoj, kiuj aktoras en la reago al stimuloj, kiuj instigas fumi, la amigdalo kaj la cingulo [47], kaj sur strukturoj ligitaj a la memoro kiel la hipokampo [48]. Tiel oni povas interpreti mirindajn rezultatojn de mia eks-tezulino C. Cohen. Ĉe ratoj, kiuj doniĝadas vejne nikotinon per premo de stango, ŝi asocias sonan kaj luman signalon kun la premo, sed duono de ratoj ne plu ricevas nikotinon. Pro tio ke ĝi injektiĝis nur salan akvon, tiu grupo rapide ĉesas premi stangon. Tio elmontras ke la sonlumostimulo ne suficas por plui doniĝan konduton. Post iomete da tempo, ŝi forigis nikotinon en la unua grupo. Ratoj ne plu akiras nikotinon, sed pluas pli kaj pli premi stangon, dum pli ol 3 monatoj, post kiam ŝi ĉesigas esploron [49]. Tiel nikotino elmontriĝas necesa por ke ratoj akiras konduton, sed tiu ĉi pluadas post ĝia forigo, kvazaŭ nikotino estas gravurita en ilian memoron la asociitan stimulon. Tio eblas klarigi observojn, en kiuj abstinaj fumantoj preferas sennikotinajn cigaredojn al nikotinaj maĉgumoj [50], eble same ke sennikotina elektronika cigaredo kontentigas iajn eks-fumantojn.
Ve ! Oni ne havas medikamenton sufiĉe efikan por pravigi Rekomendon, nek rilate al iu ajn formo de nikotino, nek al bupropiono (Zyban®, nek al vareniklino (Champix®). La nivelo de pruvo de ilia efikeco estas tre malforta kaj kritikinda. Por preskribi, kvazaŭ devige, tiujn produktojn, kuracistoj estas trejnitaj de artifika sciencia literaturo kaj de opiniestroj kun ligiloj de intereso, kaj de petado de loĝantaro tute kondiĉita de popolaj gazetoj kaj de reklamo. La rolo de sanaj instancoj estus ke ili donu objektivan informadon pri tiuj produktoj, kies efikeco ne tre superas placebon, sed kies financaj konsekvencoj neutile ŝarĝas buĝeton de familoj kaj de la Sana Asekureco. Post serioza analizo, ŝajnas ke mi nur povas konkludi ke la ratio profito/kosto aŭ risko de tiuj medikamentoj estas tre malgranda
Tial ni petas vin, Signoro Prezidanto, pro ke vi estos tre atentema pri la konsisto de la komisio kaj pri la objektiveco kaj la sendependeco de ĝia laboro. Mi devige aldonas ke vi eble malfacile trovos spertulojn de tabakismo, kiuj ne estas de multaj jaroj submetitaj al merkatiko de farmaciaj firmaoj.
Bonvole akceptu, Signoro Prezidanto, esprimon de mia respekto.
Robert MOLIMARD
Laŭ la artikolo L4113-13 de la CSP, mi deklaras neeston de ligiloj de intereso kun firmaoj, kiuj fabrikas aŭ vendas sanajn produktojn aŭ kun konsilaj organisoj pri tiuj produktoj. Pli kompleta deklaro de interesoj estas disponebla en tiu paĝo.
[1] Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé : Franca agento por sana sekureco de sanaj produktoj
[2] Institut National de Prévention et d’Éducation pour la Santé : Nacia instituto por sana prevento kaj edukado
[3] Etter JF, Burri M, Stapleton J. The impact of pharmaceutical company funding on results of randomized trials of nicotine replacement therapy for smoking cessation : a meta-analysis. Addiction (2007) 102 (5) : 815-22. Etter JF, Stapleton J Citations to trials of nicotine replacement therapy were biased toward positive results and high-impact-factor journals. J. Clin. Epidemiol. (2009) 62 (8) : 831-7
[4] U.S. Department of Health and Human Services. Treating tobacco use and dependence : 2008 update. Clinical practice guideline. Washington : Public Health Services, (2008). Ref ID : 68
[5] Conversation with Ove Ferno. Addiction (1994) 89, 10 : 1215-1226
[6] Kumar R, Cooke EC, Lader MH, Russell MAH. Is nicotine important in tobacco smoking ? Clin Pharmacol Ther (1977) 21 : 520-529
[7] Benowitz NL, Jacob P III, C. Savanapridi Determinants of nicotine intake while chewing nicotine gum polyacrilex. Clin. Pharmacol. Therap. (1987) 41 : 467-73
[8] Rose JE, Mukhin AG, Lokitz SJ, Turkington TJ, Herskovic J, Behmb FM, Gargc S, Gargc PK. Kinetics of brain nicotine accumulation in dependent and non-dependent smokers assessed with PET and cigarettes containing 11C-nicotine. PNAS, (2010),107, 5190-5
[9] Fagerstrom KO, Schneider NG. Measuring nicotine dependence : a review of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire. J. Behav. Med (1989) Apr ; 12 (2) : 159-82
[10] The health consequences of smoking. Nicotine Addiction. A report of the Surgeon General (1988). 1 vol. 639p
[11] Fagerström KO, Schneider NG. Measuring nicotine dependence : a review of the Fagerstrom Tolerance Questionnaire. J. Behav. Med (1989) Apr ; 12 (2) : 159-82
[12] Heatherton TF, Kozlowsi LT, Frecker RC, Rickert W, Robinson J. Measuring the Heaviness of Smoking : Using Self-Reported Time to First Cigarette of the Day and Number of Cigarettes Smoked per Day British Journal of Addiction, (1989) 84 : 791-799
[13] Fagerström KO. Determinants of Tobacco Use and Renaming the FTND to the Fagerström Test for Cigarette Dependence. Nicotine & Tobacco Research+ Advance Access published October 24, 2011
[14] Jarvis MJ, Raw M, Russell MA, Feyerabend C. Randomised controlled trial of nicotine chewing-gum. BMJ (Clin Res Ed) (1982) 285 (6341) : 537-40
[15] Shiffman S, Hughes J R, Di Marino ME, Sweeney CT. Patterns of over-the-counter nicotine gum use : persistent use and concurrent smoking. Addiction (2003) 98, 1747-53
[16] Hajek P, McRobbie H, Gillison F. Dependence potential of nicotine replacement treatments : Effects of product type, patient characteristics, and cost to user. Preventive Medicine (2007) 44 : 230–4
[17] Russell MAH, Sutton SR, Feyerabend C, Saloojee Y. Smokers response to shortened cigarettes. Dose réduction without dilution of tobacco smoke. Clin. Pharm. Therap. (1980)27 (2) : 210-8
[18] Benowitz NL, Hall SM, Herning RI, Jacob P III, Jones RT, Osman AL : Smokers of low yield cigarettes do not consume less nicotine. New Eng. J. Med. (1983) ; 139-42
[19] Cohen C : Facteurs pharmacologiques de la dépendance à l’égard du tabac. Thèse Doctorat Sciences. PARIS XI-ORSAY. 1989 ; 214p.
[20] Berlin I, Jacob N, Coudert M, Perriot J, Schultz L, Rodon N. Adjustment of Nicotine Replacement Therapies According to Saliva Cotinine Concentration : the ADONIS* trial : A Randomised Study in Smokers with Medical Comorbidities Addiction. 2011 Apr ;106(4):833-43
[21] Lam W, Sze PC, Sacks HS, Chalmers TC. Meta-analysis of randomised controlled trials of nicotine chewing-gum. Lancet. (1987) 2(8549):27-30
[22] Fiore MC, Smith SS, Jorenby DE, Baker TB. The effectiveness of the nicotine patch for smoking cessation. A meta-analysis. JAMA. (1994) 271(24):1940-7
[23] Stead LF, Perera R, BullenC,Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews (2008). Issue 1
[24] Moore D, Aveyard P, Connock M, Wang D, Fry-Smith A, Barton P : Efficiency and safety of nicotine replacement therapy assisted reduction to stop smoking : systematic review and meta-analysis BMJ (2009) 338:b1024
[25] Mooney M, White T, Hatsukami D The blind spot in the nicotine replacement therapy literature : Assessment of the double-blind in clinical trials Addictive Behaviors (2004) 29 : 673–684
[26] Etter JF, Burri M, Stapleton J. The impact of pharmaceutical company funding on results of randomized trials of nicotine replacement therapy for smoking cessation : a meta-analysis. Addiction (2007) 102(5) : 815-22
[27] Etter JF, Stapleton J : Citations to trials of nicotine replacement therapy were biased toward positive results and high-impact-factor journals. J Clin Epidemiol (2009)62(8) : 831-7
[28] Pierce JP, Gilpin EA : Impact of over-the-counter sales on effectiveness of pharmaceutical aids for smoking cessation. JAMA (2002) 288, n°10 ; 1260-4
[29] Hughes JR, Shiffman S, Callas P, Zhang J. A meta-analysis of the efficacy of over-the-counter nicotine replacement. Tob. Control (2003) 12(1):21-7
[30] Walsh RA Over-the-counter nicotine replacement therapy : a methodological review of the evidence supporting its effectiveness. Drug and Alcohol Review (2008), 27, 529 – 547
[31] Alberg AJ, Patnaik JL, May JW, Hoffman SC, Gitchelle J, Comstock GW, Helzlsouer KJ : Nicotine replacement therapy use among a cohort of smokers. J Addict Dis. (2005) 24(1) : 101-13
[32] Alpert HR, Connolly GN, Biener L. A prospective cohort study challenging the effectiveness of population-based medical intervention for smoking cessation . Tob Control. (2013) 22(1) : 32-7
[33] Kim Y, Myung SK, Jean YJ, Lee EH, Park CH, Seo HG, Huth BY : Effectiveness of pharmacologic therapy for smoking cessation in adolescent smokers : Meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Health Syst Pharm (2011) 68(3) : 219-26
[34] Cox JL, McKenna JP .Nicotine gum : does providing it free in a smoking cessation program alter success rates ? J.Fam Pract (1990) Sep ;31(3) : 278-80
[35] Kuntz C, Spyckerelle Y, Giordanella JP, Baudier F. Evaluation de la prise en charge gratuite des substituts nicotiniques dans l’aide à l’arrêt du tabagisme proposée à des populations en situation de précarité dans les centres d’examens de santé. BEH (2001) 22-23 : 107-9
[36] Cummings KM, Fix BV, Celestino P, Hyland A, Mahoney M, Ossip DJ, Bauer U. Does the number of free nicotine patches given to smokers calling a quitline influence quit rates : results from a quasi-experimental study Public Health (2010) 10 : 181
[37] Molimard R : Glucose et dépendance tabagique. Alcoologie (1996) 18 : 171-4
[38] Svenson TH, Engberg C . Effect of nicotine on single cell activity in the noradrenergic nucleus locus coeruleus. Acta physiol Scand Suppl (1980) ;479:31-4
[39] West R, Courts S, Beharry S, May S, Hajek P. Acute effect of glucose tablets on desire to smoke. Psychopharmacology (Berl). (1999) 147(3) : 319-21
[40] West R, May S, McEwen A, McRobbie H, Hajek P, Vangeli E. A randomised trial of glucose tablets to aid smoking cessation. Psychopharmacology (Berl). (2010) 207(4) : 631-5
[41] Nesbitt PD : Smoking, physiological arousal, and emotional response. J. of Personality and Social Psychol. (1973)25 : 137-44
[42] Domino EF, Von Baumgarten AM : Tobacco, cigarette smoking and patella reflex depression.Clin. Pharmacol. Ther. (1969) 10 : 72-9
[43] West R, Hajek P. What happens to anxiety levels on giving up smoking. Am J Psychiatry. (1997) 154(11) : 1589-92
[44] Olds J., Milner P. Positive reinforcement produced by electrical stimulation of septal area and other regions of rat brain. J. Comp. Physiol. Psychol., (1954) 47 : 419-427
[45] Domino EF : Conflicting evidence for the dopamine release theory of nicotine/tobacco dependence. Nihon Shinkei Seishin Yakurigaku Zasshi. (2002) 22(5) : 181-4
[46] Montgomery AJ, Lingford-Hughes AR, Egerton A, Nutt DJ, Grasby PM. The Effect of Nicotine on striatal Dopamine Release in Man : A [11C] raclopride PET Study. Synapse (2007) 61:637-645
[47] Zhang X, Chen X, Yu Y, Sun D, Ma N, He S, Hu X, Zhang D . Masked smoking-related images modulate brain activity in smokers. (Hum. Brain Mapp) (2009) 30(3) : 896-907
[48] Kenneth JW, Gould TJ Modulation of hippocampus-dependent learning and synaptic plasticity by nicotine. Mol. Neurobiol.(2008)38(1) : 101-21
[49] Cohen C, Perrault G, Griebel G, Soubrié P. Nicotine-associated cues maintain nicotine-seeking behavior in Rats several weeks after nicotine withdrawal : Reversal by the cannabinoid (CB1) receptor antagonist, Rimonabant (SR141716) Neuropsychopharmacology. (2005) (1) : 145-55
[50] Johnson MW, Bickel WK, Kirshenbaum AP. Substitutes for tobacco smoking : a behavioral economic analysis of nicotine gum, denicotinized cigarettes, and nicotine-containing cigarettes. Drug Alcohol Depend. (2004)74(3) : 253-64