Zoom sur le cholestérol et la réalité physiologique

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Les arguments que je présente ici sont volontairement simplifiés. Et j’ai réduit leur nombre, car il faudrait plusieurs ouvrages de centaines de pages pour passer en revue toutes les erreurs ayant permis d’imposer le dogme du cholestérol, à partir de petites simplifications multiples et erronées. Il serait temps que davantage de médecins reçoivent une information physiologique non dogmatique et libérée de l’influence des firmes pharmaceutiques.
Le cholestérol est indispensable à la santé et n’est pas une molécule nocive. La quantité de cholestérol sanguin est régulée par le foie. [1]

Il n’y a pas de « bon » ou « mauvais » cholestérol : il n’y a qu’un cholestérol, qui ne flotte pas librement dans le sang et ne se dépose donc pas « comme du calcaire dans un tuyau ».

Ce qui est souvent appelé "bon" ou "mauvais" par les médecins, ce sont les HDL et LDL, qui sont des transporteurs de graisses, de cholestérol et de vitamines liposolubles. Ce sont eux qui naviguent dans notre système circulatoire et que l’on dose. Ce sont sur eux que médecins et chercheurs, à l’aide de certains médicaments, veulent agir en baissant le « mauvais » LDL et en augmentant le « bon » HDL, même si la mortalité n’est pas modifiée (voir les arguments cliniques).

Ce qui bouche une artère, ce n’est pas un amas de cholestérol mais un caillot au niveau d’une plaque d’athérosclérose [2]. Ce caillot peut se former si la plaque se fissure, quand la pression artérielle est trop forte par exemple. Il peut se former aussi dans le cadre d’une coagulation excessive et/ou d’un état inflammatoire. Si cette plaque est stable, elle n’est généralement pas dangereuse.

A l’heure qu’il est, il n’y a pas de preuve définitive, sûre et incontournable du rôle du cholestérol dans la constitution de cette plaque d’athérosclérose constituée de multiples cellules, de graisses, de fibres de collagène et même de calcium quand elle est ancienne.

Quand on donne du cholestérol en très grande quantité à des animaux (lapin, singe, souris, chien), ils développent des lésions qui pourraient ressembler à des plaques d’athérosclérose, disent certains experts, mais ces lésions, selon d’autres, sont différentes et réversibles à l’arrêt de l’ingestion massive de cholestérol. [3] L’être humain, au contraire, gère très bien un excès de cholestérol dans son alimentation. Il gère beaucoup moins bien les excès de sucre.

De nombreuses fraudes dans les études épidémiologiques

Ce que j’appelle « fraude » est en fait une pratique courante en science. Elle est de plusieurs formes.

Il y a le biais de publication. [4] C’est une étude qui n’est pas « positive », qui déplaît au sponsor ou au chercheur lui-même et ne sera donc pas publiée. Normalement, ce biais n’est plus possible depuis la nouvelle réglementation [5]. Par conséquent, les études antérieures à 2007 sont “suspectes” car elles étaient peu (ou pas assez) contrôlées.

Il y a aussi le biais de citation. Cette pratique courante consiste à ne pas citer une étude qui déplaît au chercheur ou à la firme pharmaceutique en plein marketing. On ne cite que ce qui arrange sa théorie. Ainsi, un essai « négatif » car il informe sur la toxicité d’un médicament ou montre que le cholestérol est innocent, ne sera jamais porté à la connaissance des médecins. Ainsi les défenseurs de l’hypothèse du cholestérol citent toujours les mêmes études et oublient toujours de citer les études contraires à leur hypothèse, qui ne trouvent pas de liens statistiques entre maladie Cardio-Vasculaire (CV) et LDL-cholestérol. [6]
Parmi les études les plus célèbres, certaines (MRFIT, Framingham) ont été présentées de manière avantageuse pour l’hypothèse lipidique, c’est-à-dire de manière à affirmer que le cholestérol et les graisses sont fortement liés de manière statistique aux maladies cardio-vasculaires. [7]
D’autres sont tout aussi célèbres alors qu’elles comparent deux populations de pays différents et sont peu fiables car le risque de biais augmente dès que l’on compare des habitants au mode de vie très différent. L’une d’elles s’appelle l’étude des 7 Pays et a été dirigée par Ancel KEYS, chercheur mondialement connu, déjà auteur de l’étude des 6 pays, dont il a truqué la présentation. [8] L’étude des 7 pays, si on l’analyse pays par pays, montre que le cholestérol et les graisses n’ont rien à voir avec la mortalité cardio-vasculaire. Cela n’empêche pas cette étude d’être citée comme confirmation de l‘hypothèse lipidique.

Une autre pratique est de réécrire une étude épidémiologique pour la rendre conforme à une hypothèse défendue. Cette pratique existe aussi dans d’autres industries, comme l’industrie du tabac qui a montré la voie de la fraude en manipulant des études pour cacher les méfaits de la cigarette et en changeant frauduleusement l’image d’un produit auprès du grand public. [9]

Les arguments cliniques, les plus durs à falsifier

Ce qui intéresse un patient, ce n’est pas qu’on baisse un chiffre trouvé dans un examen sanguin (cholestérol ou glycémie), c’est d’abord se sentir mieux. [10]

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En d’autres termes, l’amélioration de son état de santé (réduction forte de sa maladie mais aussi de son risque de mourir) doit être le seul effet positif attendu d’un médicament grâce à de bonnes études portant sur ces critères dits de morbi-mortalité. [11]

Si un médicament testé montre plusieurs petites améliorations diverses mais aucune réduction de la mortalité, il n’est peut-être pas aussi efficace que sa publicité le dit.

Or, les essais cliniques ayant testé les réductions du taux de cholestérol ne sont pas tous probants. Ils sont tous réalisés avec un protocole assurant la découverte d’un petit effet positif (quelques %) sur le critère principal. Toute la complexité du sujet repose sur l’interprétation qu’on donne aux résultats de ces études.

Tous les livres qui critiquent le dogme du cholestérol commencent par un chapitre reprenant ces études une par une, exhumant les études oubliées par le marketing et analysant les études citées comme « positives » mais qu’on peut interpréter comme “négatives” quand on s’intéresse à leurs contenus et aux tableaux chiffrés qui les accompagnent. Les titres, les résumés sont souvent volontairement enthousiastes, pour que l’article soit déclaré comme « positif » et cité de nombreuses fois dans d’autres publications.

Le livre du professeur EVEN décrit très bien les différentes étapes de falsification que les « truands » emploient de manière légale et acceptée par presque toute la communauté scientifique. [12] De nombreux auteurs ont fourni une documentation foisonnante pour démontrer ces « petits mensonges entre amis », dans la bibliographie de leurs livres [13] ou lors de publications d’articles scientifiques dans des revues sérieuses. [14], [15], [16], [17]

Il ne faut donc pas juste citer quelques études positives mais bel et bien regarder l’ensemble des essais cliniques bien faits, par exemple ceux qui sont classés comme ayant le niveau de preuve le plus élevé par le dernier rapport de la HAS sur les statines. [18]

Par exemple, parmi les études ayant testé des régimes visant à baisser le cholestérol, la majorité a échoué à améliorer la santé des patients [19], [20], [21] et dans certains essais, la mortalité a même été augmentée [22]. Au contraire, une étude visant à changer le régime alimentaire et le mode de vie, sans s’attaquer spécifiquement au cholestérol, a été concluante [23] : l’étude de Lyon, menée par Michel de Lorgeril, et concernant pour une fois la population française, et non des finlandais, écossais ou australiens. Cela signifie que le régime alimentaire peut être une bonne mesure hygiéno-diététique, si la cible n’est pas de viser une baisse du cholestérol. La clef de la réussite des régimes se trouve ailleurs que dans la théorie du cholestérol.

Certaines études ont étudié l’effet de médicaments anti-cholestérol, comme les fibrates [24], la niacine ou l’ézétimibe [25]. Avec le clofibrate, une mortalité accrue a été constatée, malgré une baisse du « mauvais » LDL. [26] Avec l’ézétimibe, nous avons l’exemple d’une molécule très prescrite, chère et qui n’a aucune preuve de son efficacité, sur le marché depuis 2005. Un scandale qui n’intéresse aucun journaliste.

Certaines études ont augmenté le « bon » HDL tout en baissant le « mauvais » LDL mais ce fut un échec [27], [28] en terme de mortalité pour les patients devenus les « cobayes » d’un essai basé sur la théorie du « bon cholestérol ». Pour de nombreux scientifiques, cet échec remet en cause le fondement même de la théorie simpliste annonçant un « gentil » transporteur (HDL) et un « méchant » transporteur (LDL). [29]
Il y a une littérature scientifique prolifique qui remet en cause l’idée, trop simpliste et manichéenne, d’un “gentil” HDL et d’un “méchant” LDL [30]. Il est temps que ce dogme soit sévèrement critiqué, à l’aide des découvertes récentes qui le remettent en cause.

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Certaines études trouvent un effet modéré sur la mortalité totale (dite mortalité toutes causes : MTC). Cette amélioration, limitée à 3% (donc 0,6% par an en 5 ans) en Valeur Absolue (VA) est souvent présentée par le marketing en Valeur Relative (VR), comme spectaculaire, jusqu’à 42%. [31]

Sinon, quand les études trouvent un effet positif, il ne concerne souvent que la mortalité cardio-vasculaire (MCV), pas la MTC. [32] Les cardiologues ne considèrent que les pathologies cardiaques et les essais ne sont pas conçus pour détecter une différence de MTC, forcément très faible.

Certaines études ne montrent même pas d’amélioration de la MCV. [33]

La plupart du temps, les essais cliniques reposent sur un critère composite qui permet, en comptant de nombreux événements, de s’assurer que l’étude sera déclarée comme « positive » et que le traitement obtiendra une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM). [34], [35] L’étude significative est obtenue auprès d’une population hyper-sélectionnée, après une période de “run in”, qui signifie que l’essai a le droit de tester les patients avant le début de l’étude, pour voir qui est répondeur au médicament et qui encaisse bien les effets secondaires. Cela biaise fortement l’étude mais c’est légal et automatique. Tout le monde “triche” pour avantager le médicament : cela fait partie du protocole.
Enfin, lorsqu’un essai clinique trouve une amélioration (significative statistiquement), celle-ci peut être surestimée par le protocole de l’essai ou ne pas être signifiante cliniquement. A cause par exemple d’effets secondaires importants sous-estimés à la fois par la pharmacovigilance et par le marketing des laboratoires. A cause aussi du cadre bien éloigné de la réalité d’un patient français qui a juste un cholestérol un peu élevé auquel font référence les recommandations actuelles dont on sait que beaucoup de leurs experts ont des liens d’intérêts avec les firmes pharmaceutiques. (Voir les articles de François Pesty « La mauvaise graisse de la HAS » et « Les dernières recommandations européennes, américaines et françaises sur la prise en charge des dyslipidémies sont farcies d’intérêts et fortement biaisées »).

Conclusion

Bien que notre société française a l’un des risques cardio-vasculaires le plus bas au monde après le Japon, nous consommons énormément de statines, pour un coût de 1 à 2 milliards d’euros par an.

La majorité de ces prescriptions est faite au nom d’une prévention primaire, c’est-à-dire chez des patients qui n’ont pas de précédents cardio-vasculaires connus. Or, selon l’aveu même des défenseurs des statines, on ne sait pas si la prescription de statines dans ces conditions est « coût-efficace ». Pour qu’elle le soit, il faudrait savoir combien notre société est prête à payer pour "sauver" au moins une personne (ou retarder un accident grave en abaissant un risque).

On sait que le nombre de patients traités en France est de plus de 4 millions pour un coût d’environ 2 milliards. Tout le monde est unanime pour dire que les statines sont trop prescrites, et probablement mal prescrites. Combien de personnes sont sauvées (même éviter un AVC non mortel peut être intéressant) grâce à ces traitements et pour quel coût ?

Partons de 40 000 infarctus du myocarde (ou cardiopathies ischémiques). [36]

– Hypothèse 1 : 40000 vies sauvées (1% de 4 millions) pour 2 milliards d’euros, c’est 50 000 euros par vie sauvée.
– Hypothèse 2 : 4000 vies sauvées (0,1%) pour 2 milliards d’euros, c’est un demi million d’euros par vie sauvée.
– Hypothèse 3 : 400 vies sauvées (0,01%) pour 2 milliards d’euros, c’est 5 millions euros par vie sauvée.

Les hypothèses 2 et 3 sont inacceptables en termes de dépenses de santé.

L’hypothèse 1 pourrait éventuellement justifier une prescription aussi massive de statines.

Mais l’hypothèse 1 n’est pas confirmée par l’épidémiologie : si on sauvait autant de vies (sur 40 000 infarctus du myocarde et 30 000 AVC ), on aurait détecté un effet directement attribuable aux statines sur la mortalité cardio-vasculaire dans la population française. La fréquence de la mortalité était en baisse depuis les années 80, soit bien avant l’arrivée des statines (et ne parlons pas des autres médicaments, maintenant jugés comme moins efficaces que les statines).

On peut donc conclure que les statines ne sont pas « coût-efficaces » dans leur usage actuel.

On peut également conclure que leur effet est tout simplement surestimé, puisque le “bénéfice/risque” réel n’est pas connu (les effets secondaires sont sous-estimés par les études et la pharmacovigilance, par un facteur au moins 100) et les études sont construites pour être “positives”, avec une capacité quasi nulle de la communauté scientifique et des instances gouvernementales à réagir aux études frauduleuses, comme l’étude JUPITER (portant sur le Crestor°, rosuvastatine).

Pour permettre à des personnes de bénéficier d’un meilleur usage de ces statines, il faudrait cibler les individus à haut risque uniquement, stopper les prescriptions de molécules qui n’ont pas fait leurs preuves, comme l’ézétimibe, dénoncer le marketing fait autour des combinaisons de médicaments génériqués pour obtenir un « nouveau » médicament bien plus cher que le générique ou diminuer les prescriptions des statines les moins éprouvées comme la rosuvastatine. [37], [38]

Nous sommes actuellement face à de la surmédicalisation, avec beaucoup trop de personnes traitées inutilement [39], [40], [41] mais aussi face à de la sous-médicalisation avec des personnes à haut risque de mortalité cardio-vasculaire non traitée parce qu’elles ont un taux de cholestérol déjà bas.

Informer les médecins sur ce sujet complexe du cholestérol et sur l’effet réel des différentes statines de manière indépendante des firmes pharmaceutiques, tel est le souhait du Formindep.

Sylvain DUVAL

Post Scriptum :

Bibliographie sur le « disease-mongering » et le cholestérol

Surmédicalisation de la société, façonnage de maladies et place de l’industrie :

Ben GOLDACRE, “Bad Pharma”, Fourth Estate, 2013

Dominique DUPAGNE,”La revanche du rameur », Michel Lafon, 2012

Luc PERINO, "Les nouveaux paradoxes de la médecine", Le Pommier, 2012

David HEALY, « Pharmageddon », University of California Press, 2012

Corinne LALO, « Le livre noir du médicament », Plon, novembre 2011

Nicole DELEPINE, « La face cachée des médicaments », Michalon, 2011

Stéphane HOREL, « Les médicamenteurs », Editions du moment, 2010

Dr Marc GIRARD, « Alertes grippales, Comprendre et choisir », Dangles, 2009

David MICHAELS, « Doubt is their product », Oxford University Press, 2008

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Ray MOYNIHAN, “Selling sickness”, Allen&Unwin, 2005

Philippe PIGNARRE, « Le grand secret de l’industrie pharmaceutique », La Découverte, 2004

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Jorg BLECH, “Les inventeurs de maladies”, Babel, 2003

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Réflexions à propos de la validité scientifique des traitements :

Philippe EVEN, “Guide des 400 médicaments”, Cherche Midi, 2012

Ben GOLDACRE, “Bad Science”, Fourth Estate, 2009

SINGH & ERNST, « Trick or treatment : alternative medicine on trial », Corgi, 2009

BAILLARGEON, “Petit cours d’autodéfense intellectuelle”, Lux, 2006

Jörg BLECH, « Ces traitements dont il faut se méfier », Actes Sud, 2005

Michel De PRACONTAL, “L’imposture scientifique en dix leçons”, Editions du Seuil, 2005

SKRABANEK & Mc CORMICK,”Idées folles, idées fausses en médecine”, Odile Jacob, 1992

Analyse critique des essais cliniques :

Michel CUCHERAT, « Lecture critique et interprétation des résultats des essais cliniques pour la pratique médicale », Flammarion, 2004

Jean BOUER, « Epidémiologie, Principes et méthodes », Lavoisier, 2009

Exercices de Lecture Critique de la revue PRESCRIRE

Réflexions à propos des aliments ou de la santé :

David Evans, "Cholesterol and Saturated Fat Prevent Heart Disease : Evidence From 101 Scientific Papers", Grosvenor House Publishing, 2012

Michel DE LORGERIL, « Prévenir l’infarctus et l’AVC », Thierry Souccar Editions, décembre 2011

Gary TAUBES, « Bad Calories, Good Calories », Anchor Books, 2007

Christian LEHMAN, « Patients, si vous saviez... », Editions Robert Laffont, 2003

Mary ENIG, “Know your fats”, Bethesda Press, 2000, 11ème réédition en 2011

Livres défendant la théorie du cholestérol :

Daniel STEINBERG, « Cholesterol Wars », 2007, Academic Press

CYMES & BORYS, “ Le cholestérol en questions”, Jacob-Duvernet, 2003

HAIAT, LEROY, “Les grands essais cliniques en thérapeutique cardiovasculaire II”, Frison-Roche, 2003

Articles parus sur le net :

François Pesty sur Voix médicales : http://www.voixmedicales.fr/2011/07/07/statine-en-prevention-realites-ou-marketting/

François Pesty, sur Formindep, à propos des conflits d’intérêt à la HAS : http://www.formindep.org/Conflits-d-interets-La-mauvaise.html

La saga des statines, par Claude Béraud, 2008 : http://www.claudeberaud.fr/?48-la-saga-des-statines

How Statins Really Work Explains Why They Don’t Really Work. by Stephanie Seneff http://people.csail.mit.edu/seneff/why_statins_dont_really_work.html

Cholesterol Lowering, Cardiovascular Diseases, and the Rosuvastatin-JUPITER Controversy. A Critical Reappraisal.
http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=416101

La propagande de l’industrie sur le sujet du cholestérol :

Pr Philippe EVEN, “La vérité sur le cholestérol”, Cherche Midi, 2013

Dr Michel DE LORGERIL, « Cholestérol, mensonges et propagande », Souccar Editions, nouvelle édition 2013

Dr Barbara H. ROBERTS, “The truth about statins”, Pocket Books, 2012

Dr Ernest CURTIS, “The Cholesterol Delusion”, Dog Ear Publishing, 2011

Dr Uffe RAVNSKOV, « How the Cholesterol Myths are kept alive », 2010

Dr Duane GRAVELINE, “The Statin Damage Crisis”, publication de l’auteur, 2009

Dr Uffe RAVNSKOV, « Fat and Cholesterol are good for you », GB Publishing, 2009

Dr Malcolm KENDRICK, “The Great Cholesterol Con”, John Blake Publishing, 2007

Dr Michel DE LORGERIL, « Dites à votre médecin que le cholestérol est innocent », Souccar, 2007

Anthony COLPO, “The great cholesterol CON”, Anthony Colpo, 2006

Dr Uffe RAVNSKOV, “The Cholesterol Myths”, NewTrends Publishing, 2000

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