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Des recommandations scientifiquement trop à risques

En mars 2009 le Formindep révélait que pour l’élaboration de ses recommandations professionnelles de bonne pratique la HAS ne respectait ni la législation, ni ses propres règles internes de gestion des conflits d’intérêts. Le Formindep avait analysé en détail deux recommandations de la HAS parmi ses principales, celle sur le diabète de novembre 2006 et celle sur la maladie d’Alzheimer de mars 2008. Le résultat était clair : ces deux recommandations avaient été élaborées en dépit des règles de la HAS et des lois en vigueur sur les conflits d’intérêts.

Le non respect de ces règles altérait de façon grave la confiance dans leur qualité et rendait leur utilisation trop risquée par ceux à qui elles s’adressaient, professionnels de santé, sécurité sociale.

Le législateur en élaborant les articles des codes de la santé publique [1] et de la sécurité sociale [2] se rapportant à la HAS a voulu garantir l’impartialité de ses productions. La HAS est une structure scientifique dont la fiabilité et la crédibilité des avis et recommandations dépendent du respect de l’indépendance de l’expertise. A défaut les recommandations sont biaisées et susceptibles de provoquer des soins inappropriés, voire dangereux. C’est bien le cas avec ces recommandations objet du recours. D’ailleurs la revue Prescrire, après en avoir analysé le fond, en déconseille l’usage.

Fonder impérativement les soins sur des données fiables

Ces recommandations, si elles n’ont certes pas force de loi, ont la prétention de dire la réalité scientifique médicale du moment aux autorités de santé, aux professionnels de santé, à la sécurité sociale, à la société dans son ensemble. Selon les textes en vigueur, ces recommandations servent entre autres de références pour la formation des étudiants en médecine, la formation continue des médecins, les relations de la sécurité sociale avec les assurés et les médecins. Ainsi les critères de prise en charge des assurés ayant une « affection de longue durée », les critères de performance des médecins adhérents aux CAPI (contrats d’amélioration des pratiques professionnelles), les RMO (références médicales opposables) toujours susceptibles d’être réactivées dans le cadre d’une convention médicale, etc., sont tous fondés, d’une façon ou d’une autre, sur les recommandations de la HAS.

La HAS est donc chargée de fournir, à travers ces recommandations, le socle scientifique sur lequel se fonde en France tout le système de santé

La complexité des connaissances scientifiques, appliquées aux soins, explique l’intérêt des professionnels de santé pour accéder aux synthèses de connaissances produites par un organisme officiel comme la HAS en lui accordant leur confiance.
On comprend ce que gagneraient des intérêts corporatistes, privés, industriels et commerciaux, l’industrie pharmaceutique au premier chef, qui arriveraient à influencer « à la source » ces références officielles. Leur message, leur propagande deviendraient immédiatement « vérité scientifique » estampillée par une Autorité officielle, haute de surcroît. Que rêver de mieux ? Si la publicité pharmaceutique devient information officielle et référentiel de soins, transmis et utilisés par les enseignants en médecine, les assureurs, les médecins, impossible de faire mieux… Les visiteurs médicaux des firmes, par exemple, voient leur travail particulièrement facilité, et on peut même envisager, ce que sont d’ailleurs en train de faire les firmes, de s’en débarrasser massivement pour n’en conserver que le strict minimum.
On comprend donc aisément l’impérative nécessité que ce socle soit solide et ferme de façon à ne pas induire en erreur les professionnels du soins que leur déontologie oblige à soigner selon les données de la science et à garantir aux assurés sociaux et citoyens que les soins qu’ils sont en droit de recevoir, sont les meilleurs possibles.

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Gérer les conflits d’intérêts pour protéger des influences

L’importance d’une gestion rigoureuse, exemplaire des conflits d’intérêts des auteurs de ces recommandations apparaît alors clairement. Il s’agit de réduire au maximum le risque que ces influences issues d’autres intérêts que ceux de la santé des populations, altèrent ces recommandations.
Voilà la finalité de la gestion des conflits d’intérêts : à la fois garantir une transparence, ayant pour objectif d’informer les utilisateurs des recommandations, sur le niveau d’influences qui risquent de s’exercer dans ces recommandations. Et aussi, et surtout, permettre une indépendance, c’est à dire éliminer les conflits d’intérêts tels que leur influence représente un risque inacceptable pour la qualité scientifique des travaux. Par exemple en l’espèce interdire de confier la présidence du groupe de travail de la recommandation Alzheimer à l’un des leaders d’opinion le plus prisé des firmes pharmaceutiques sur la question [3] .

C’est en effet l’indépendance des auteurs, et pas la transparence de leurs liens d’intérêts, contrairement à ce que veulent laisser croire les firmes et leurs affidés, qui seule permet de s’assurer de l’absence d’influences commerciales ou autres susceptibles d’altérer le caractère scientifique des travaux.

Le recours du Formindep – les nouveaux développements

Voilà donc toute l’importance de l’action du Formindep : amener la HAS à respecter les conditions garantissant la nature scientifique de ces travaux et être en accord avec ses discours [4], pour limiter les risques de manipulation « à la source » de l’ensemble du système de santé par des intérêts privés, et continuer à garantir à tous des soins de qualité.

C’est donc devant le constat que les règles de gestion des conflits d’intérêts n’avaient pas été respectées pour au moins ces deux recommandations, diabète et Alzheimer, que le Formindep a demandé à deux reprises à la HAS le retrait de ces recommandations. Des demandes renforcées par la question écrite du sénateur Autain à la ministre de la santé en avril 2009.
Devant la fin de non recevoir de la HAS, modèle de langue de bois s’il en est, le Formindep a donc décidé de saisir le 8 décembre 2009 le Conseil d’Etat pour obtenir le retrait de ces recommandations.
Fidèle à son souci de transparence et comme la loi le permet, le Formindep a publié dès décembre 2009 l’ensemble des documents concernant cette affaire, parmi lesquels les mémoires adressés au Conseil d’Etat en ligne là et là, rédigés par le cabinet de Maître Bernard FAU, que le Formindep a choisi comme conseil.

Depuis la procédure suit son cours, avec la nomination en mai 2010 du « rapporteur public » et, en juin, la production par la HAS des deux mémoires en défense (voir ici).

Dernier épisode en date : les deux répliques du Formindep aux deux mémoires en défense de la HAS, enregistrées au Conseil d’Etat le 1er octobre dernier sont téléchargeables là et là.

Reste à attendre maintenant la fin de la procédure et l’avis du Conseil d’Etat sans doute dans les semaines qui viennent.
Si, comme l’expliquait en juin dernier le président de la HAS devant la commission d’enquête du sénat sur la grippe, les « verges du Formindep » l’ont aidé à progresser en modifiant en mars 2010 certaines règles de gestion de ces conflits d’intérêts , et en sollicitant l’avis du groupe déontologie et indépendance de l’expertise qui a rendu son rapport annuel en mai 2010, il y a encore loin de la parole aux actes.
Comme l’a démontré récemment l’article de François PESTY sur le rapport de la HAS sur l’efficacité des médicaments anti cholestérols, la HAS reste perméable aux influences de l’industrie de façon inacceptable et dangereuse pour la qualité de l’information et des soins.

Un enjeu majeur

Au delà de la complexité du dossier, on le voit, l’enjeu reste de taille :
– renforcement et respect des règles de gestion des conflits d’intérêts, pour une transparence effective, mais surtout pour avancer vers une véritable indépendance seule à même d’empêcher des influences néfastes à la santé publique de s’exercer ;

– crédibilité de la HAS en tant qu’organisme scientifique, aux yeux des soignants, des financeurs, des citoyens, de la communauté médicale internationale ;

– enfin et surtout, permettre aux professionnels de santé, autorités sanitaires, etc., de fonder en confiance leurs décisions sur les données scientifiques fiables et non biaisées qu’a pour mission de leur fournir la HAS.

La confiance ça se mérite !

A suivre…