Un récent article du Monde [1] soulève un tollé parmi les inconditionnels des patchs, gommes et inhaleurs à nicotine, et aussi de la varénicline (Champix®). Il est vrai que, lorsque un laboratoire prestigieux du Collège de France, avec l’estampille du CNRS et de l’INSERM met en question le rôle exclusif de la nicotine comme facteur de la dépendance au tabac, dans le non moins prestigieux Journal of Neuroscience [2] , cela donne du poids à ce que je ne cesse de clamer dans le désert depuis 30 ans.

Pas de toxicomanie à la nicotine

Il y a en effet un grand paradoxe entre la puissance de l’addiction au tabac, et le fait qu’on connaît la nicotine depuis près de deux siècles, qu’on peut l’acheter pour rien dans les firmes de produits chimiques, que jamais un toxicomane n’a eu l’idée de se shooter avec, et qu’elle n’a jamais été l’objet d’aucun trafic. Qui plus est, les fumeurs ne l’aiment pas, et n’en deviennent pas dépendants quand ils finissent par être abstinents de tabac.

Certes, par l’analyse d’une centaine d’études, la Collaboration COCHRANE trouve que les succès des gommes et patchs doublent à peu près ceux d’un simple placebo [3]. Mais pratiquement toutes ces études sont financées par des firmes pharmaceutiques. On sait bien que les résultats sont souvent tordus pour plaire à qui paie, ou ne sont pas publiés quand ils vont dans le mauvais sens, comme je l’ai personnellement vécu. C’est pourquoi l’originalité d’une étude comme celle d’ALBERG à Baltimore lui confère une importance majeure [4]. Elle n’a pas été réalisée dans des consultations de tabacologie, mais sur des fumeurs faisant partie d’une cohorte de suivi en santé publique, établie en 1989. Ceux qui étaient alors fumeurs réguliers ont reçu en 1998 un questionnaire leur demandant s’ils avaient dans cette période utilisé des gommes ou des patchs à la nicotine. Il y eut 1954 réponses. Parmi les 36 % qui avaient utilisé la nicotine, 30 % ne fumaient plus, contre 39 % chez les autres. Cette différence est statistiquement très significative (p<0,01). C’est sans appel, et de nature à conforter l’équipe de Jean-Pol TASSIN dans leur mise en cause de l’intérêt de ces traitements.

Le rôle des IMAO

Mais ce travail est remarquable parce qu’il remet en question l’explication commune des mécanismes neurochimiques de la dépendance au tabac, qui se résumaient à la sécrétion de dopamine induite par la nicotine dans certaines régions cérébrales. La fumée du tabac, c’est beaucoup plus complexe qu’une simple vaporisation de nicotine. Depuis 1962, on sait qu’elle contient des inhibiteurs de monoamine-oxydases (IMAO), substances apparentées à des médicaments antidépresseurs. Elles empêchent la destruction de "neuromédiateurs" (dopamine, mais aussi adrénaline, noradrénaline, sérotonine) qui jouent un rôle important dans l’activité du cerveau. L’intérêt du travail de l’équipe de Jean-Pol TASSIN est qu’il démonte les mécanismes éventuellement en jeu dans les processus généraux de dépendance. Il fait intervenir en particulier les systèmes adrénergiques et sérotoninergiques. Pour une part donc, la présence d’IMAO dans le tabac pourrait transformer les effets de la nicotine.
C’est l’hypothèse que je formulais en 2003 dans un ouvrage édité par l’INSERM : « (…) L’adjonction d’inhibiteurs de monoamine-oxydases au traitement par la nicotine augmenterait alors son efficacité. Mais n’obtiendrait-on pas alors un mélange puissamment addictif ? Un vaste champ de recherches est ouvert dans un domaine pratiquement inexploré » [5].

Ce pourrait donc être risqué. De plus, les IMAO ne sont plus guère utilisés à cause des accidents, hypertension artérielle, risque de suicide, qui les rendaient trop dangereux. La politique de l’INSERM et du CNRS est de prendre des brevets systématiquement, mais je doute que l’association de nicotine et de la tranylcypromine, l’IMAO utilisée par Jean-Pol TASSIN, ait le moindre avenir commercial. La tranylcypromine n’a jamais été commercialisée en France [6]. Elle n’est plus protégée par son brevet, pris par la firme SmithKlineFrench [7] en 1961. L’article ne fait pas état d’essais cliniques envisagés, mais on comprend que leur intérêt théorique serait considérable.

Cependant, même si les IMAO de synthèse ont un tel rôle, on connaît mal ceux de la fumée du tabac, et l’on ne sait pas ceux qui seraient actifs. Ils n’auraient manifestement pas d’effets aussi violents sur la pression artérielle. De plus, ce sont des substances qui apparaissent lors de la combustion. Elles sont quasiment absentes du tabac non fumé, chique ou prise. Il faudrait alors comprendre pourquoi le "snus" suédois que l’on suçote est tellement addictif, alors que les gommes à la nicotine ne le sont pas.